MINISTERO DELL’INTERNO – Comunicato 18 maggio 2020
On line il modello di autodichiarazione per gli spostamenti tra regioni
È disponibile on line il modello di autodichiarazione per gli spostamenti dal 18 maggio 2020 tra regioni. Può essere ancora utilizzato il precedente modello barrando le voci non più attuali.
L’autodichiarazione è in possesso degli operatori di polizia e può essere compilata al momento del controllo.
Allegato
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto ________________________________________________________ , nato il ____ . ____ . _____a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in _______________________________(______), via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
– di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fattisalvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
– che lo spostamento è iniziato da ________________________________________________________________(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________________________
– di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
– di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti __________________________________________ _________________________________________________ (indicare quale);
– di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
– che lo spostamento è determinato da:
– comprovate esigenze lavorative;
– assoluta urgenza;
– situazione di necessità;
– motivi di salute.
A questo riguardo, dichiara che ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante
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L’Operatore di Polizia